高額療養費制度とは?社会保険でも国民健康保険でも使える

 

将来漠然とした不安はありませんか?

その不安は健康のことやお金のことが大きいのかもしれません。

健康とお金の両方の不安にかかわってくるのが「医療費」でしょう。

急に入院や手術になっても保険に入っているから安心なのか。

入院や手術なんてめったにないから保険の必要性はあまり感じないのか。

個人的に加入する保険については賛否両論です。

しかし、個人的に保険に加入しなくても急な手術や入院に対応できる制度があります。

 

この記事はこんな人におすすめ

・個人的に保険に加入しようか迷っている

・急な医療費の支払いが心配

・将来医療費に漠然とした不安がある

 

この記事を読めば医療費の出費についての不安が和らぎます。

 

高額療養費制度とは?社会保険でも国民健康保険でも使える

 

個人的な保険に加入する前に知っておいてほしい制度があります。

それが「高額療養費制度」です。

では「高額療養費制度」とはどのような制度なのでしょうか?

簡潔に言うと「医療費が高額になってしまった場合、定められた基準の金額以上の医療費を支払う必要がなくなる制度」です。

実際に入院患者を見ていると利用している人もいますし、今まで該当すると知らずにいる人もいます。

 

医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1か月(歴月:1日から末日まで)で上限額を超えた場合、その超えた額を支給する「高額療養費制度」(こうがくりょうようひせいど)があります。

上限額は、年齢や所得に応じて定められており、いくつかの条件を満たすことにより、負担を更に軽減するしくみも設けられています。

そのため、平成29年8月から、70歳以上の皆さまの高額療養費の上限額について、段階的に見直しを行っています。

厚生労働省ホームページ 高額療養費制度を利用される皆さまへ

 

高額療養費では、1か月(同じ月の1日~末日)に支払う医療費が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が払い戻されます。

この高額療養費の対象となる医療費は、1つの医療機関においてその月の支払額が21,000円以上のものに限られています。

 

また、1つの医療機関であっても、医科と歯科、入院と外来は分けて計算します。

70 歳以上であればこれらに関わらず自己負担額をすべて合算することができます。

 この「高額療養費制度」は加入している医療保険が社会保険でも国民健康保険でもどちらの人でも利用することができるのが特徴です。

 

この制度は医療費を支払っていれば自動的に受けられる制度ではありません。

社会保険でも国民健康保険でも必ず「申請」が必要になります。

めったに医療費を払わない場合は申請をしておく必要はありませんが、手術や入院となった場合は申請を忘れずに。

 

高額療養費制度の申請方法

 

高額療養費の申請方法は「事前申請」「事後申請」の2通りあります。

どちらの方法であっても、申請先は保険証に記載されている保険者になります。

 

「事後申請」の場合は医療費を全額医療機関に支払う必要があります。

その後領収書と指定の申請書を揃えて申請します。

3~4か月後に原則として保険者から口座振込で自己負担限度額を超えた医療費が払い戻されます。

「事後申請」は一次的に医療費を全額負担すること、申請後医療費が払い戻されるまで数か月期間がかかってしまうことがデメリットのように感じます。

一時的にでもそれだけ負担できる経済的余裕が必要になります。

 

「事前申請」は事前に高額療養費制度の申請をし、「限度額認定証」を取得しておくことです。

「限度額認定証」を事前に提示しておけば医療機関からの請求は最初からあなたの限度額上限までの請求になります。

そのため、一時的に医療費を全額負担することや払い戻しの手続きや振り込みを待つ時間の必要がなくなります。

 

申請は早めにしておきましょう。

申請方法は各社会保険や国民健康保険の保険者に問い合わせてください。

保険者がどこなのかわからない場合はあなたの保険証を見てみましょう。

 

高額療養費制度の手続きの期限

 

高額療養費制度には手続きに期限があります。

何十年も前の医療費の払い戻しを請求しても対応できません。

では払い戻しの請求はいつまで遡れるのか?

それは「診療を受けた翌月1日から2年」です。

これを過ぎてしまうと時効扱いになり、申請できませんので気を付けてください。

 

高額療養費制度|自己負担限度額表

画像はこちらから引用

高額療養費制度の対象にならない項目|部屋代・食事代

 

高額療養費制度の対象となるのはあくまで「医療費」の部分です。

請求された金額全てを合算して計算するわけではありません。

ここを捉え間違えていると思ったより支払うことになるので気をつけましょう。

入院をした場合ですが、高額療養費制度の対象外となる項目はどのようなものがあるのでしょうか?

 

◆差額ベッド代(部屋代)

◆食事代

◆リース代(アメニティ代)

◆先進医療

◆自由診療

 

この中でも特に差額ベッド代と食事代は入院中に切っても切り離せない費用です。

差額ベッド代は患者の希望で用意することもありますが、差額ベッド代のかからない部屋が満床・患者の容態として個室が望ましいなどという理由で利用してもらうことがあります。

私も職場が病院なのでベッドの事情はわかります。

個室を案内する場合は差額ベッド代のかからない部屋が満床という場合が多いです。

患者都合ではなく病院の都合です。

食事代は朝昼夕病院で提供される食事のことです。

こちらも基本的には減額される対象にはなりません。

リース代(アメニティ代)とは病院着や日用品の貸し出しです。

こちらも減額される医療費には含まれませんので気をつけましょう。

 

高額療養費制度|まとめ

 

高額療養費制度は、入院や手術などで医療費が高額になった場合自己負担額を抑えることができる制度です。

申請の方法は、現在加入している健康保険の保険者によって異なるため確認をしたうえで申請を行うようにしてください。

また、入院費全額ではなく入院費の中の「医療費」が高額療養費制度が適応になります。

このような制度があるとわかっただけで不安が和らぎませんか?

高額療養費制度を活用すれば個人加入の医療保険に入っていなくても大丈夫そうですね。

 

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